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注意力缺陷:你不可不知的这些事
呼和浩特心理咨询电话0471-6686529,心理医生,婚姻家庭情感咨询,心理疏导,青少年心理治疗   2017-11-20 10:55:17 作者:张老师 来源: 文字大小:[][][]
注意力是认知范围内的概念,是对一定对象的指向和集中的能力。这种能力从有目的注意中分化而来,让人能够集中精力完成特定目标。要想达成目标还需要完好的执行能力,需要在一定时间内制定好计划、记住细节并且合理规划时间。

集中注意力并且制定计划处理问题是人对周围环境做出反应的重要机制。注意力缺陷的个体会对无关刺激(与生存无关的刺激)做出反应,或者在对某种刺激做出反应的同时又会被另一种刺激吸引。

一、焦虑状态下的注意力缺陷

注意力缺陷可以理解为额叶对刺激的无效处理。为了处理信息,大脑注意力的范围和集中程度都要达到最佳状态,这样才能整合信息并且形成记忆。如信噪比(相关刺激 / 无关刺激)低下,干扰因素会阻止短期或长期记忆的形成,信号慢慢消失在噪声之中。

在临床上,内源性注意力缺陷的患者会对听觉、触觉、视觉甚至是味觉的刺激过度敏感。为了试图降低刺激的强度,患者会表现出焦虑、愤怒或者孤僻。这种情况下,医生就很容易将他们误诊为焦虑和情绪障碍(因为这两种疾病的发病率高)。

神经影像学检查可以发现焦虑者的杏仁核的增大,而注意力缺陷的患者没有此类表现。杏仁核位于大脑的原始恐惧轴上,威胁信号通过杏仁核传导至前额叶皮质,再由后者分析威胁的存在与否。

焦虑患者表现为学习障碍、健忘和注意涣散,而慢性焦虑表现为注意力缺陷、注意涣散和执行能力缺陷。这些临床表现与 fMRI 检查结果相符。尽管焦虑发作的患者与注意力缺陷患者有相似的临床表现,但是与注意力缺陷的患者相比,焦虑患者的杏仁核活动更为活跃。

King 及其同事对注意力缺陷和多动症( ADHD )患者进行研究,结果发现两组研究对象的下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴,即体液调节的压力反射(HPA)对压力刺激的反应不同。这种反应的不同可以用于鉴别慢性 ADHD 与非过度活跃型 HPA 障碍,其中非过度活跃型 HPA 患者的患病时间通常不超过 1 年。

举个例子,虽然焦虑症状与 ADHD 症状相似,但将来有可能通过检测晨起唾液来鉴别 ADHD 和焦虑性疾病,也可能通过功能神经影像学辨别执行功能障碍的发生区域:杏仁核和额顶叶或额叶皮质纹状体区。

ADD、 ADHD 、冲动以及其他注意力缺陷型疾病可能是源于不同的神经回路传导障碍,但是这些神经回路不涉及杏仁核或其他脑内压力反射结构。例如, ADHD 尽管存在前额叶皮质功能障碍,但是没有证据表明压力反射结构对焦虑发生有何作用。

前额叶皮质负责人类的执行功能以及处理新的认知任务,但是有焦虑遗传易感性的患者,其边缘和旁边缘结构(人脑中的原始结构)尤其是恐惧轴上的杏仁核能够阻碍前额叶皮质的功能、关闭执行认知能力,因此此类患者的学习成绩会比无焦虑症状的人要低。这时就应当寻求心理医生的帮助并进行「ADHD 评估」。通常来讲,临床医生诊断 ADHD 是根据精神疾病诊断与统计手册( DSM )- IV 分册的标准,患者出现 6 个或者 6 个以上主要症状并且持续 6 个月,才能诊断为 ADHD 。然而,这种诊断方法敏感性低,因为注意力缺陷疾病或情绪障碍有多种表现形式,但是根据诊断标准没有办法将焦虑或情绪障碍从注意力缺陷性疾病中区分开来。

DSM 分类诊断标准还存在覆盖面不广的问题。例如,注意力缺陷患者的影像学研究表明患者的前额叶活动性降低、眶回和腹内侧前额叶皮质活性下降,但动物和临床研究证实额叶功能低下也是慢性焦虑的标志。心理学家普遍认为,额叶功能低下是「忽上忽下调节」(反复无目的行为,如强迫症)。

这种调节效率低下,涉及到较多的边缘原始冲动,而缺乏线性和连续性,而后者是执行功能的必要条件。这些研究结果表明:人为界定的各个 DSM 诊断标准之间相互重叠;如果患者治疗有效,鉴别诊断就变得更加困难。

二、注意力缺陷与抑郁状态

重度抑郁症(MDD)或抑郁状态的诊断面临同样的困境。MDD 患者的认知障碍分为认知偏倚和认知缺陷:认知偏倚包括信息处理障碍和对阴性刺激产生注意,而认知缺陷包括注意力缺陷、短期记忆障碍和执行功能障碍。

对抑郁患者的神经影像学研究发现,患者大脑处理情感的区域如前扣带回、杏仁核、纹状体和岛叶不能对刺激进行分析,反倒是内侧、背内侧和背外侧前额叶皮质过度活化,并对刺激进行认知分析。这就解释了为什么抑郁患者的情绪控制能力低下、处理记忆困难和整体执行能力低下。

举个例子,抑郁患者会丧失注意和认知能力,中性刺激(对普通人而言)在他们看来会变得具有威胁性和压抑性。与焦虑状态相同,抑郁患者会对内疚、羞耻和失落等情绪过度关注。同样是半杯水,乐观的人会说是半满,而抑郁的人会说是半空。这种心理状态属于注意力缺陷的一种,它可能会被误诊为 ADD 内在注意力缺陷。

三、治疗选择

目前治疗上存在很大争议,一种观点认为注意力缺陷、焦虑、抑郁和整体执行功能障碍等源自同一个大脑区域或通路受损;而另一种观点认为, DSM 诊断需要个体化,因为每个人都有不同的生物学特征。目前,第一种观点占主导地位。

为了明确注意、执行、认知障碍的概念,必须从分类和症状上更好地认识这些疾病共同的神经解剖学和神经化学特性。临床转化医学认为应当对患者进行药理学的随机对照研究,并且应用 fMRI 技术,诊断 ADHD 、焦虑、抑郁和其他 ADHD 的共患病。

药物治疗是其中一种方法,它在理论上能够帮助治疗共病患者。例如,atomoxetine 用于治疗 ADHD 和焦虑共病患具有前景,但是需要更多研究来进行证实。另一个认知增强剂 modafinil,可以作为 ADHD 治疗的备选药物。研究发现,用威胁刺激和认知任务来刺激服用 modafinil 的健康受试者,fMRI 结果显示,当前额叶、前扣带回和杏仁核的信号强度下降,受试者对威胁刺激的反应能力也随之下降,而认知效能随之增高。然而, ADHD 共病患者的情绪和焦虑障碍以注意力缺陷、冲动和执行功能缺陷为特点,从而使得诊断更加困难。

四、总结

注意力缺陷、焦虑和抑郁可能都不是独立的疾病,而是一种疾病的几个分类,它们可能都是由于脑内某个活性区域受损而导致的,如前额叶皮质发育不良。但是,受遗传和环境的影响,脑部受损患者会产生类似焦虑和情绪障碍的临床表现。

对于临床医生,诊断的不确定性是目前的最大挑战,还需要更多的观察和数据统计,但是目前年轻的心理医生花在评估和随访患者上的时间少之又少。文章呼吁临床医生努力规范对注意力缺陷疾病的理解和定义,从而减少此类患者的疾病负担和自杀风险。
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